波士顿咨询（BCG）、中再寿险和镁信健康共同编撰的《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》（以下简称《白皮书》）正式发布。《白皮书》以“新支付 新未来——发挥多元支付价值，解码生物医药发展之势”为主题，旨在厘清中国商业健康险对创新药的支付现状，以期客观反应医疗医药与商业健康险行业融合发展遇到的瓶颈，进而对未来提出建议。
自2015年药品审评审批制度改革以来，我国创新药产业经历了“从无到有、从少到多”的蓬勃生长期，新药获批数量逐年增加，上市速度大大加快。伴随国家医保目录药品谈判常态化，上市新药纳入医保目录的等待时间也大大缩短。然而，在国家基本医保“保基本”的前提下，个人卫生支付仍占据较大比重。数据显示，2022 年全国直接医疗支出费用为 51112 亿元，其中个人卫生支出占比 45% ，高达 22914.5 亿元。在此背景下，建立多元支付机制以减轻老百姓个人医疗负担具有重要意义。
《白皮书》认为，商业健康险经过多年发展，对创新药的纳入、赔付均取得质的飞跃，但其对创新药的支付贡献仍然比较有限，亟需在产品创新、筹资支持、目录纳入、服务衔接、支付方式上取得突破，实现医药行业和保险行业的共融、共通、共建、共享。
商业健康险对创新药保障力度逐年加强 特药责任升级成产品迭代“标配’
2020年3月，《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出“力争到 2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”的明确目标。2022年4月，国务院发布《“十四五”国民健康规划》鼓励医疗医药行业与保险行业协同发展。2023年7月，上海市医保局等七部门联合发布《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，从地方层面出发，推动创新药械多元支付机制形成。
政策红利不断释放，商业健康险逐渐成为多元支付机制的重要组成部分，为人民群众提供更可及、更全面和更优质的医疗保障。目前，创新药已被纳入多种不同类型的商业保险，且保障力度逐年增强。具体来看，医疗保险为报销型保障，为创新药提供直接支付，其中，疾病保险为定额给付保障，为创新药提供间接支付。医疗保险中，惠民保、百万医疗险及特药险是对创新药支付贡献较大的商业健康险产品形态。
《白皮书》研究发现，截至2023年，超过90%的惠民保产品包含特药责任，国内上市的肿瘤创新药是惠民保目录的核心药品。从药品纳入的绝对数量来看， 2023年药品纳入绝对数量达到550个，包括246款内地上市的肿瘤创新药。值得一提的是，自2021年起，罕见病药物的纳入也逐渐普及，3年间超过50%的惠民保产品纳入罕见病用药。近年来，随着海南博鳌乐城“四个特许”、港澳药械通等相关先行政策的实施，内地未上市的海外药也逐步纳入惠民保。
《白皮书》认为，相较于惠民保产品，商业医疗险（如百万医疗、特药险等）保费规模更大，在创新药保障方面呈现出“药品目录广、获批适应症全覆盖、待遇水平提高”等特征。
从药品种类看，覆盖了国内及海外药、肿瘤及少数罕见病药物，其中部分产品的肿瘤药超 100 种，几乎覆盖医保外的全部创新药品。具体来看，商保创新药纳入的绝对数量自 2019 年起呈现稳步上升趋势。截至2023 年，共纳入 441 种药品。其中，国内上市的肿瘤创新药占主导地位，2023 年纳入 246 种，占比达56%。
从适应症角度看，与惠民保产品指定适应症赔付不同，商业健康险通常不对适应症加以限制，在国内通过药监局批准的适应症均在保障范围内，并且可以随着新适应症的获批自动扩展。
从待遇水平看，绝大部分商业健康险产品均不设免赔额，100%赔付，患者零自费，大大降低用药负担。
值得注意的是，商业保险的特药责任经过产品迭代，已经从附加的可选责任升级为必选的主体责任。2023年起，超过70%的主流百万医疗险产品中，创新药都成为了主体责任的一部分。这一趋势不仅揭示了特药责任已经升级为商业医疗保险产品迭代的关键要素，同时也反映出消费者日益关注创新药保障，该类保障能够使他们在面对高昂的药品费用时更有信心地进行治疗。
商保对创新药支付总额达74亿 18个药品赔付过千万
《白皮书》梳理研究发现，2023年创新药市场规模约1400 亿元。据测算，商业健康险对创新药的支付总额约 74 亿元，占整体市场规模的5.3%。相较2019 年，商业健康险对创新药的总体支付规模年复合增长率为 25%。
从适应症赔付规模看，以肺癌为首的高发肿瘤是惠民保与商业医疗险赔付的主要癌症，其中肺癌连续三年居于赔付榜首，紧随其后的为脑瘤、白血病等。此外，近年以CAR-T产品为代表的非实体瘤创新药品上市，商业医疗险纷纷将其纳入特药责任，其理赔额也逐渐上升。
从单药的赔付规模和渗透率看，2023年商业健康险赔付金额过千万的药品共计 18个，其中 2 个药品赔付过亿。此外，《白皮书》对商业健康险整体赔付金额排名前 25 的药品进行统计分析发现，商保渠道平均渗透率约 13%，意味着商业健康险对此类创新药的支付已举足轻重。针对罕见病、血液肿瘤等治疗费用高昂、可及性低的创新药，无论是赔付绝对金额还是渗透率，商业保险渠道均起到了中流砥柱的作用。
在看到商保巨大支付潜力后，众多药企开始积极与商业健康险公司开展合作，将“商保准入”纳入企业发展战略层面，寻找医保之外的另一个重要支付支柱。
优化商业保险供给侧改革 多元支付提供全新“解题思路
综合上述研究，《白皮书》认为，商业保险对创新药的纳入在近年取得了一定进展。商业保险对创新药的支付贡献正在稳步上升，创新药对商业保险的供给侧改革也发挥了一定作用。整体来看，商业健康险支付占创新药市场规模的5.3%，若想进一步发挥多元支付价值，成为创新药的主要支付方式，商业健康险还需要克服四方面挑战。
1、商保产品创新药保障供给有待扩充，部分主流商业健康险产品未纳入。
2、特药责任净费相对有限，对创新药保障的资源倾斜程度有待加强。
3、医疗机构对商保体系的认知、衔接、合作机制不足。
4、医药企业对商保的需求与现有供给不足、合作机制不明确的矛盾。
其中，医疗机构和医药行业与商保合作机制的欠缺尤为突出，合作路径不明晰、合作目标不明确、风险共济机制不完善都是造成“医不懂保 保不懂医”困境的重要原因。
同时，医疗服务提供者在商业健康险中扮演的角色也非常关键，可能会影响创新药实际的充分使用和商保赔付情况。对此，《白皮书》建议，建立医疗服务提供方和医药企业参与商业健康险实践的规范性渠道和机制：一方面，深化商保合作医生群体的影响力，使商业健康险产品使用流程更顺畅，为广大用户提供高品质医疗保障；另一方面，提高医药和保险合作的效率，通过结合双方专业知识和资源，开发更符合市场需求的新型健康险产品。
共融共通 共建共享 开启多元支付新征途
从患者需求和生物医药产业发展的角度，多元支付体系还应发挥更重要的作用。如何能够进一步强化创新药多元支付机制、强化商业健康险作为支付方的角色，《白皮书》提出五大倡议。
在产品创新层面，构建多层次的商业健康险产品体系，例如探索惠民保的责任分级、费率分组等升级方向；引导和鼓励带病体保险的发展。
在筹资支持方面，充分利用个账支付和税优政策等支持政策，鼓励商业健康险产品覆盖创新药品。同时扩大宣传，提升人民群众对商业保险的认知度，激发潜在需求。
在目录纳入层面，建议在政府指导下建立行业级别的商保支付管理规范，对标基本医保逐步建立商保领域的“两定三目录”。建立创新药械的遴选和动态调整制度，探索商保目录内创新药品的医保支付方式除外制度，更好引导商业健康险对创新药的支付力度。
在服务衔接层面，加强创新药的商保赔付政策、流程等在医院和医生范围内的宣传力度，提高商保创新药的进院和使用效率。对接医保和院内结算数据，建立一站式结算平台，简化商保的理赔流程，提升参保人员认知度和满意度。
在支付方式层面，探索医药企业与保险公司的支付模式创新，探索信息共享和风险共担机制，共同解决患者的支付困难。
在国家倡导建立多层次保障体系的大背景下，医商融合正当时、各方都在努力，充分发挥多元支付的积极作用，实现全产业链价值共创：创新药企业承接政策红利、蓬勃发展，迸发出创新活力，为患者带来治愈希望；保险公司通过加强与医药产业融合，在确保基本医保作为最大支付方的基础上，更好发挥补充层作用，实现与医保的有效衔接。在政府政策支持及监管机构的指导下，医疗医药与保险行业可携手共进、共同努力，持续助力多层次医疗保障体系建设，切实满足老百姓的健康需求。
